为进一步加强我县医保基金监管，整顿和规范医保基金运行秩序，严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员的合法权益，按照《2023年通渭县医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，现向全县范围内所有定点医药机构、参保单位、广大参保群众以及社会各界广泛征集医保领域欺诈骗保相关行为线索。

一、欺诈骗保行为具体表现情形

（一）定点医疗机构的欺诈骗保行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费的;

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以药换物的;

7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利的;

8.为非定点医药机构提供医保费用结算服务的;

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;

10.高套病种编码，转嫁住院费用的；

11.其他违法违规使用医保基金的行为。

（二）定点零售药店的欺诈骗保行为：

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

7.其他骗取医保基金支出的行为。

（三）参保人员欺诈骗保行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

2.持他人医疗保障凭证冒名就医的（个人账户共济应当持本人医疗保障凭证就医）；

3.重复享受医疗保障待遇的；

4.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益的；

5.伪造、变造医学文书、医学证明、医疗票据等，骗取医疗保障基金的；

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

（四）职业骗保团伙欺诈骗保行为

1.违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五）异地就医过程中发生的欺诈骗保行为

1.定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

2.定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

3.定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

4.定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

二、举报奖励办法

欢迎社会各界及广大群众积极提供欺诈骗取医保基金行为的线索，参与到打击欺诈骗保专项整治行动中来，共同守护医保基金安全。对涉及欺诈骗取医疗保障基金行为的举报线索，凡查证属实的，将根据《定西市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》有关规定给予奖励，并切实保障举报人信息安全。让我们携起手来，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

三、举报渠道方式

举报电话：0932-5553899（受理时间为工作日上午8:30-12:00、下午14:30-18:00）

信件邮寄地址：通渭县平襄镇西环路永兴街2号 通渭县医保局基金监管股办公室（209室 ）

邮政编码：743300

电子邮箱：twxylbzj@163.com

举报反映情况要以事实为依据，提倡实名举报。 

                                                                                                                                        通渭县医疗保障局

                                                                                                                                         2023年8月28日