一、通渭县职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施起始时间？

通渭县城镇职工医疗保险实行市级统筹，根据《定西市人民政府办公室关于印发<定西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则>的通知》规定，通渭县城镇职工“门诊共济”政策于2023年1月1日启动实施。

二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制，改革个人账户？

一是自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保人共享共济,主要用于住院和门诊慢特病医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于医疗机构和零售药店诊疗购药，超支不补、结余归己。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。

二是本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。通过将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，进一步建立健全住院就医、门诊看病、个人刷卡购药三重保障机制，有效解决职工个人账户资金闲置、门诊保障不足、低标准住院等问题，切实减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、“共济”指的是什么？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

四、改革后，职工个人账户有什么变化？

（一）计入办法改变

1. 在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。也就是说自己缴的医保费还是划拨到自己的个人账户，只是单位缴费划入个人账户的部分不再划入，在减少个人账户划入额度的同时，增加了门诊共济保障待遇给予补充。

2. 退休职工：按国家改革要求，个人账户划入标准从个人退休养老金的2%调整为每月按定额90元划入。职工退休后本就不再缴费（包括单位部分和个人部分），改革后，个人账户继续按照改革前的模式在统筹基金的“大池子”里共济使用，继续享受个人账户的同时，增加了门诊共济保障待遇。

（二）使用范围拓宽

一是个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三是相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。

（三）支付更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

五、改革后，个人账户上结余的金额还在吗？

个人账户改革后，以前划入个人账户的资金以及改革后划入的资金，仍然是归个人所有，不会受到影响，权利没有改变。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员经申请可以将个人账户金额返还给本人。职工调离统筹区时，个人账户余额随同医保关系转移。参保人员终止参保关系后，个人账户一次性拨付至用人单位或个人金融账户。拨付给用人单位的，由用人单位负责拨付给本人或其合法继承人，不得截留挪用。参保人员因死亡或其他原因终止参保的，所在用人单位应及时为其申报办理终止基本医保关系，未及时申报办理的，多划个人账户由医保经办机构会同所在单位依法追回。

六、个人账户改革后，会不会影响医保待遇？

一是本次改革不是取消个人账户，而是将单位缴费中划入个人账户的部分“回归”统筹基金，回归的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。总体上基金是平衡转移，但保障效能显著放大，个人账户额度虽出现了“一减”，但门诊保障上又有了“一增”，正是由于个人账户和统筹基金的“一减一增”，才使普通门诊保障更加充分。普遍个人账户的划入减少，意味着门诊共济保障制度进一步健全和增强，减少了部分划入额度并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障制度效应既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于参保职工基金的共济，更有利于长远制度的可持续性发展。

二是职工医保个人账户的划入额度虽然减少了，但是总体的门诊待遇提高了。一方面，改革后建立了门诊共济保障机制，门诊看病可以报销了。另一方面，改革后扩大了个人账户使用范围，还可用于家庭共济使用，提高了使用效能，参保人员有了更多的选择和更多的保障，彻底解决个人账户累积较多，使用效能不高的问题。说以，通过这次改革，职工医保门诊保障功能和保障水平得到了进一步巩固和更可持续。

七、职工医保门诊共济保障待遇标准？

一个自然年度内，参保职工在定点医药机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按比例结算支付。

累计起付标准为200元，最高限额为2500元，一级、二级、三级定点医疗机构普通门诊费用，在职职工报销比例分别为65%、60%、55%，退休人员报销比例在在职职工的基础上倾斜提高5个百分点。在纳入门诊统筹管理的定点药店购药按60%和65%报销。

1. 起付标准：一个自然年度内，累计起付标准为200元。

2. 报销比例：按照定点医疗机构级别不同，设置不同的报销比例，同时报销比例向退休人员倾斜。具体为三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%，二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%，一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70%。纳入门诊统筹管理的定点药店的报销比例和一级定点医疗机构相同。

3. 最高支付限额：一个自然年度内，最高支付限额2500元（即2500元以内的纳入保障范围，由统筹基金和个人按比例支付）。

也就是说，参保职工应根据自身健康状况，选择适合自身健康需求的定点医疗机构去就医，坚持分级诊疗制度，小病小看，大病大医，落实基层首诊、急慢分治。医疗机构等级的高低，关联着报销比例的高低，影响着报销金额和个人承担费用的多与少。需要特别说明的是，最高2500元政策范围内费用是纳入报销范围的医疗费用数额，基金支付限额需要按比例结算。

举例一：退休职工张三，一直在一级定点医疗机构门诊就医，年度内花费门诊医疗费用3000元，其中政策范围内费用为2800元，按照规定，最高2500元的政策范围内费用纳入报销范围，报销公式为：

（2500元以下政策范围内费用-200元起付标准）×70%报销比例=1610元支付金额

举例二：在职工李四，一直在二级定点医疗机构门诊就医，报销公式为：

（2500元以下政策范围内费用-200元起付标准）×60%报销比例=1380元支付金额

举例三：退休职工王五，2023年1月2日在纳入门诊统筹管理的某定点药店购药发生500元政策范围内费用，2023年2月18日在通渭县人民医院门诊购药发生政策范围内费用1000元，2023年3月21日在兰大二院门诊购药发生政策范围内费用1000元。按照政策范围内费用最高不超过2500元的规定，对发生在各级定点医疗机构的2500元以下政策范围内费用，对应各级定点医疗机构报销比例分类结算：

第一次报销：（一级定点医疗机构发生的500元政策范围内费用-200元起付标准）×65%=195元报销金额；

第二次报销：二级级定点医疗机构发生的1000元政策范围内费用×65%=650元报销金额；

第三次报销：三级定点医疗机构发生的1000元政策范围内费用×60%报销比例=600元支付金额；

年度内2500元政策范围内门诊费用累计报销1445元。

八、职工医保普通门诊医疗费用如何报销？

（一）参保职工在市域内医保定点医疗机构和纳入门诊统筹管理的定点药店门诊就医，凭医保电子凭证或社会保障卡直接结算。

（二）参保职工在市域外门诊就医时，可在就医地开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构，通过医疗保障信息平台直接联网结算。

（三）因特殊情况未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付，再携带门诊票据和费用明细清单等报销资料，到县医保局零星报销。

特别提醒：职工普通门诊统筹报销只针对职工在纳入职工门诊统筹管理的定点医疗机构和定点药店发生的门诊费用，对在未纳入职工门诊统筹管理的医疗机构和药店发生的门诊费用不予报销。

九、普通门诊就医费用有哪些范围规定？

（一）门诊共济予以支付的范围：

1.符合《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医用耗材目录》范围的普通门诊费用纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担，乙类费用先由个人自付5%。

2.因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，首先按门诊慢特病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付。

（二）门诊共济不予支付的范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.在享受住院或长期护理保险医疗专护、机构护理（康复中心、护理机构、养老机构）待遇期间发生的普通门诊医疗费用。

6.依照国家有关政策规定应当不予支付的项目费用。

十、在职职工转退休职工时，待遇如何变更？

参保职工办理基本医保关系在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准和门诊统筹待遇标准。