一、政策依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）等文件精神和有关规定。

二、共济

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊医疗费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

三、覆盖人群

定西市域内参加职工医保各类用人单位在职（退休）人员、参加职工医保并设立个人账户的灵活就业人员及退休人员。

四、个人账号

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

五、待遇标准

一个年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工、退休人员最高支付限额均为2500元，起付标准为200元。在定点医疗机构就医支付标准为：一级医疗机构65%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。在此基础上，退休人员提高5%。

参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。