基本医疗保险政策问答

一、为什么要参加城乡居民基本医疗保险?

答：1.城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加基本医疗保险，医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病费用负担才能大幅减轻，才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2.基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金大部分由国家财政补贴，个人目前只缴费不足三分之一。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受这项制度的红利。

3.基本医疗保险基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做强。只有人人参加医疗保险，医保基金的“池子”才会不断扩容增量，基本医保的覆盖范围才能不断扩大，报销水平才能稳步提升。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

答：城乡居民基本医保的参保范围包括除职工基本医疗保险参保范围以外的以下人员: 1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童) ; 2.各类全日制普通大中专学生; 3.办理了当地居住证的人员; 4.国家和省市规定的其他人员。

三、城乡居民如何参加基本医疗保险?

答：1.城乡居民参保需在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区，持身份证(居住证)或户口簿缴纳城乡居民参保费用，享受城乡居民医保待遇;未参保缴费的，不享受城乡居民医保待遇。缴费按年度一次性缴纳下一年度参保费用。新生儿在出生三个月内应当及时办理个人参保缴费（2019年标准为220元/人，2020年标准为250元/人）,缴费时农户需携带缴费人户口簿到乡镇政务大厅新增信息，再到当地信用社或农行缴费。新生儿母亲当年参保的，新生儿患者自出生之日起90天内随母亲享受基本医疗保险待遇，已办理参保缴费手续的新生儿自缴费之日起享受本人本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

2.也可以在微信上通过扫描下方二维码缴费，无论在省内省外，必须捆绑甘肃省农信微信银行卡，否则无法缴费。关注后在公众号打开甘肃省农村信用社→微服务→生活缴费→医保缴费，填写个人详细信息后即可完成个人缴费。

3.新增或者信息错误在银行柜台或者手机银行交不了费用的到当地乡镇便民大厅医保窗口做信息登记或者变更处理后，后方可到银行或者手机银行缴费。

四、城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的?

答：城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。其中，个人缴费不足筹资总额的三分之一。如2020年个人缴费250元，政府补贴520元。

五、建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策?

答：1.对城乡低保全额保障对象(城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象) 、特困人员、孤儿参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

1. 对城市低保差额保障对象和农村低保二、三、四类保障对象、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于50元的标准给予定额资助。个人未参保缴费，不享受资助政策。

   六、城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?

   答：城乡居民参保缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用均可按规定进行报销。

   七、什么是“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报?

   答：参保患者在县、乡、村级医疗机构门诊诊疗和省、市、县、乡级医疗机构住院诊疗所发生的合规医疗费用实行“先诊疗、后费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分医疗费用。各级定点医疗机构应当在出院结算发票上注明住院总费用、城乡居民基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用、医疗救助费用及其他各类项目救助等补偿明细。各项保障措施叠加后，参保患者获得的补偿总金额不得高于住院医疗总费用。

   八、城乡居民参保人员患病应该如何就诊?

   答：1.城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层(乡、村、社区)医疗机构就诊，因病情需要，可按分级诊疗规定转诊就医。

   2.定西市内就医，不需要办理转诊转院手续。但仍然执行分级诊疗政策，按就医地的分级诊疗病种执行，患者在市内定点医疗机构就医后，出院时执行“一站式”结算服务，就是直接一次性完成城乡居民医保、大病保险、医疗救助的报销工作，最后只支付自付部分。

   3.参保患者转至市外医疗机构就医，应符合下列条件之一的：（1）所患疾病在市内医疗机构不能确诊的；（2）所患疾病在市内医疗机构不具备治疗务件的；（3）在治疗过程中病情发生变化需要转院的；（4）需要专科专病治疗的；（5）其他需要转诊转院治疗的；

   4.转外就医管理程序；（1）符合转诊转院务件，需要转入市外医疗机构治疗的，应由二级以上公立医院出具转诊转院审批表。持有社保卡的患者凭转诊转院审批表在参保所在地医保经办机构办理异地就医直接结算备案登记。（2）长期在异地居住、上学、务工的城乡居民基本医保参保患者，不需要办理转诊转院手续，而需要备案，就可以在就医后直接出院结算；长期在异地居住需提供居住证；在异地上学的需提供学生证或录取通知书；长期在外务工的农民工需提供用人单位的务工证明或户籍所在地劳务部门提供的劳动备案手续；并持社保卡到参保地医保经办机构办理异地备案登记，

   5.市外就医未经备案登记或市内就医未执行分级诊疗政策的在相应级别报销的比例基础上下降20%个百分点。

   6.转外病人报销流程 

九、分级诊疗政策及相关规定是什么？

答：1.分级诊疗制度规定一些小病要在乡镇卫生院看，一些常见病要在县医院看，一些常见大病要在市级医院看，重大疾病才到省级医院看。

2.如不按规定办理转诊手续，则城乡居民医保报销比例较低（住院之前一定要与当地乡镇卫生院或城乡居民医保经办部门联系，弄清楚哪些疾病应到哪一级医院看，应该怎样办理转诊手续或办理异地备案登记，明白报销政策）。

3.越是基层医院，治疗报销的比例越高。为提升基层医院服务能力，近年来省卫生健康委出台了多点执业政策，省市级医院专家下沉到县医院服务，县医院专家下沉到乡镇卫生院服务，在基层医院也能享受到大医院专家的服务，同时费用低、报销比例高。

十、城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇?

答：普通门诊费用报销、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性特殊疾病费用报销、大病保险报销。民政救助对象和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。

十一、城乡居民参保人员普通门诊报销政策是什么?

答：普通门诊费用按每人每年100元的限额进行支付，不设门诊日诊疗报销封顶额度。参保人员在县级定点医疗机构按50%比例报销;乡、村级定点医疗机构按70%比例报销。每季度的3月、6月、9月、12月10日-20日报销一次本季度费用。

十二、哪些病属于门诊慢特病，能享受医保报销呢？

答：慢特殊疾病是指不需要住院治疗，但需要长期在门诊治疗的且医疗费用较大的疾病。慢性特殊疾病门诊费用根据省上发布的病种分类别纳人报销范围，政策范围内医疗费用按70% (乙类目录先由个人支付10%后计算)比例报销。

纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围的特殊疾病有四大类46种：

十三、申请特殊疾病门诊需要的材料有那些？

答：近三年内的住院病历复印件（要有与疾病相关的化验单、病历报告单、辅助检查报告单及影像等资料）、户口簿、本人身份证明（原件及复印件）、一寸彩色照片2张。

十四、怎么报销特殊门诊？

答：1.在县人民医院和县中医医院发生的特殊门诊费用直接就地报销，县外医疗机构（民营医院除外）发生的特殊门诊费用在户口所在地卫生院报销。2.每季度的3月、6月、9月、12月的1日-20日报销一次本季度费用。费用从办证之日的本季度起开始报销。本年度未报销的下年度不予报销。

十五、报销特殊门诊需要提供哪些资料?

答：（1）社保卡（合作医疗卡）；（2）本人身份证；（3）《通渭县城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊手册》（以上三类必须是原件及复印件）；（4）门诊发票原件（定点的公立医院开具的财政监制章发票）；（5）药品费用清单等相关资料。

十六、城乡居民参保患者住院报销起付线和报销比例是多少?

答：参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，按不同级别设置起付线和报销比例。年度累计最高报销限额8万元，费用总额以出院日期计算。其中:乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)起付线200元，报销比例80%;县级医院、专科医疗机构、民营医院起付线500元，报销比例70%;市级医院起付线1000元，报销比例60%;省级医院起付线3000元，报销比例50%。

十七、参保城乡居民大病保险报销政策是什么?

答：1.参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。2.农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2500元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。（详见下图）

3.大病报销患者报销所需提供资料

4.报销次数

单次住院个人自负政策范围内医疗费用超过起付线标准的，可以及时进行大病保险费用报销；单次住院个人自负政策范围内医疗费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。年内累计未能达到报销标准的，不得结转下一年度。

5.不属于大病保险报销范围

（1）零售药店购药和门诊（不含门诊慢性特殊疾病）；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（4）超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

（5） 新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用；

（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。

十八、建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策?

答：1.建档立卡贫困人口和普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致，但住院医疗费报销比例高5个百分点。

2.建档立卡贫困人口大病保险起付线为2500元，报销比例比其他居民高5个百分点。

3.建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人自付部分按照不低于70%的比例给予医疗救助，通渭县、渭源县、岷县三个深度贫困县救助比例提高到75%以上。对国家明确的25种重特大疾病救助比例和年度最高救助限额再实施倾斜。

十九、农村贫困人口可以享受医疗救助的25种重特大疾病是哪些?

答:儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

二十、建档立卡贫困人口不能享受医保扶贫倾斜政策的情形有哪些?

答:  1.未按规定办理转诊转院手续的，不享受“一站式”结报服务，降低报销比例。

2.建档立卡贫困患者在住院期间未办理出院手续擅自离开医院不归，或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分，经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的，纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策，全额补齐欠款后，方可继续享受健康扶贫优惠政策。

二十一、城乡居民患病就诊有下列情形之一，发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。

（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（2）违反价格政策，超过价格部门规定医疗收费标准；

（3）自杀、自残的(精神病除外) ;

（4）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

（5）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

（6）在国外以及香港、澳门、台湾地区就医的；

（7）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

（8）按有关规定不予补偿的其他情形。

二十二、2019年度住院医疗救助政策及补偿标准是什么?

二十三、纳入医保目录的国家谈判药品有哪些?参保患者如何享受国家谈判药品相关政策?

 答:目前纳人基本医疗保险报销目录的国家谈判药品有:2016年原国家卫计委公布的3种、2017年人社部公布的36种谈判药品和2018年国家医保局公布的17种谈判抗癌药品，共56种谈判药品。适用于全市城镇职工和城乡居民医疗保险参保患者住院、特殊疾病门诊及其它相关治疗。参保患者在住院期间使用谈判药品由个人自付20%后再按基本医保政策报销，在特殊疾病门诊及其它相关治疗中使用，按70%比例报销。参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的,经医师鉴定、医院医保办复核后在当地医保经办机构审核备案,符合条件的可享受一个年度的谈判药品医保待遇。

二十四、使用中医药治疗报销有何优惠政策?

答:参保城乡居民在市域内住院发生的中药、全省统一调剂使用的院内中药制剂、中医药适宜技术医疗费用，在相应级别医疗机构报销比例基础上提高10个百分点。

二十五、建档立卡贫困人口享受哪些医保报销便捷措施?

答:建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保居民患重大疾病在大病救治定点医疗机构住院发生的政策范围内费用，定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。

二十六、到异地看病就医需办理哪些手续?怎样办理异地就医备案?

答:1.参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的，应先到参保地医保部门或规定的医疗机构办理异地就医备案手续。异地就医时，须携带全国统一标准的社会保障卡，否则无法直接报销结算。如没有社会保障卡，需持本人身份证到社区或乡镇经办窗口采集相关信息按程序办理社会保障卡。

2.符合异地就医条件的参保人员持社保卡到参保地医保经办窗口进行备案，或通过电话、传真、网站进行异地就医备案。

通渭县异地就医备案电话：0932-5552919

3.参保人员按规定备案后，持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时，刷社会保障卡即可进行医保费用直接结算，个人只缴纳自付费用。

4. 异地就医人员住院医疗费用在就医地直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录；执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

二十七、办理异地就医备案后，能否在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用?

答:目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。

二十八、为什么要积极主动办理社会保障卡?

答:社会保障卡由人力资源和社会保障部门发行，是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证，也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证，具有信息记录，信息查询，服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡，才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。今年年底前，全省将逐步取消新农合医保卡。为保证看病报销不受影响，尚未办理社会保障卡的居民应当尽快到户口所在地县区人社部门办理社会保障卡。

二十九、对医药费用报销有疑问应该到什么地方去咨询核实?

答:对医疗费用报销有疑问的，可向健康专干、村医，或乡镇卫生院、县级医保经办窗口进行咨询。

三十、什么是政策范围内医疗费用?

答:《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。1.“甲类目录”的费用;

2.“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例( 10%-20%)后的费用;

3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。

三十一、什么是脱贫不脱政策?

答：指已脱贫的建档立卡贫困人口仍然可以享受未脱贫建档立贫困人口同等的医保报销待遇。

三十二、什么是“一站式”即时结报?

答：城乡参保居民按规定在定点医疗机构就诊，可享受基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。患者出院时只交个人自负费用。

三十三、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为?

答: (一)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂床住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

三十四、发现欺诈骗保行为后应该怎么办?

答:任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等举报渠道，直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门举报。

三十五、对查证属实的举报如何奖励?

答: 举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高不超过10万元。

基本医保咨询电话：0932-5552919或5559912

大病保险咨询电话：0932-5912727

医疗救助咨询电话：0932-5556819